介護記録を書く目的

介護記録とは、介護事業所が作成する文書であり、利用者に提供したサービス内容や利用者の体調の経過などを記載するものです。

介護記録は介護基本法という法律のなかで介護事業者による作成と保管が定められており、介護スタッフにとって重要な業務の一つとなっています。

ではなぜ、介護記録の作成が法律で定められているのでしょうか。

介護記録はスタッフ間の情報共有や法的トラブルの回避など、現場の安全性とサービスの質を守るためにとても大事な役割があるのです。

介護記録を書く目的を一つずつ解説していきます。

介護スタッフ間での情報共有

介護の現場では、一人の利用者さんを複数人数で担当します。

担当するスタッフは介護士だけでなく、医師・看護師・薬剤師・理学療法士・ケアマネジャーなどさまざまです。多職種のスタッフがチームとなって利用者さんを支えているため、現場でのスタッフ間の情報共有は欠かせません。

このときに重要な役割を果たすのが介護記録です。利用者さんの体調や提供したサービスの内容を記載することで、ほかのスタッフに正しく情報を伝えることができます。

介護記録による適切な情報共有のおかげで、利用者さんへの継続したサービス提供が可能となるのです。

適切なケアの提供

介護記録は利用者さんのケアプラン（介護・医療サービスの計画）の作成や見直しを行う際の大切な資料としての役割もあります。

ケアプランとは、利用者さんの希望や目標を踏まえて必要な介護・医療のサービスを整理した計画であり、利用者さんの状態に応じて定期的な作成や見直しが必要です。

介護記録は、ケアプランに沿ってサービスが提供されているか、見直すべき点はないかを判断する指標になります。

介護記録をもとに他職種のスタッフが提供するケア内容を決めるケースもあり、とても重要です。

利用者さんやご家族とのコミュニケーション

介護記録は利用者さんやご家族とのコミュニケーションにも活用できます。

ご家族のなかには、利用者さんが適切なサービスを受け、安心感を持って過ごせているかどうかを不安に感じる方もいます。

きめ細やかな介護記録をつけることで、利用者さんが毎日どのように暮らしているか、どのようなサービスを受けているのかをご家族に伝えることができます。

介護記録を活用して丁寧に情報を伝えることで、ご家族は心配することなく利用者さんを介護事業所に任せられるようになります。

介護記録は利用者さんの日々の生活記録としてご家族の心配を解消してくれるのです。

サービスの質向上

介護記録を適切に運用することは、利用者さんへのサービス向上につながります。

例えば、介護記録を細かく記録することで利用者さんの小さな体調変化に早く気付き、体調不良の悪化を防げる可能性があります。

さらに介護記録を定期的に見直すことで、ケアの内容は適切だったか、利用者さんになにか不満が発生していないかの確認も可能です。

記録を通した利用者さんの状態の正確な把握とそれに対する適切な対応は、利用者さんの満足度を高める重要なポイントです。

法的な証拠

介護記録は法的な証拠としてもとても重要です。

介護事業所内で、万が一事故やトラブルが起こった際に、介護スタッフの対応は適切だったかどうかを証明しなければならない場合があります。

このときに、「正しく対応しました」と口頭で述べるだけでは証明にはなりません。

対応の内容を介護記録に正確に記載し、それを開示することで、適切な対応を行った証拠とすることができます。

介護記録は介護スタッフをトラブルから守る大切なツールなので、必要なときにいつでも提示できるよう、日々の適切な記載が重要です。

介護業界に興味はあるものの、業務内容がわからず不安に感じている未経験者も少なくありません。

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介護記録の種類

ここまで介護記録を書く目的を解説してきました。介護記録の記載には多様な役割があることがご理解いただけたでしょう。

さて、今まで介護記録とひとまとめに説明してきましたが、実際には介護記録は目的に応じて複数の種類に分けられます。

どのような記録の種類があるのかを具体的に知らないと、実際の業務で不安に感じる方もいるかもしれません。

ここでは多くの種類があるなかから代表的なものを4つピックアップして紹介していきます。

ケース記録

介護の現場で特に代表的な記録がケース記録です。

ケース記録には、利用者さんの日々の生活の様子や体調の変化を日付ごとに記載します。利用者さんごとの日報のようなイメージです。

ケース記録を適切に記載すると利用者さんの体調変化を把握しやすくなり、必要なケアの内容を見直すことができます。

水分摂取表

水分摂取表は、利用者の1日の水分摂取量を管理するための記録です。

高齢者は喉の渇きや温度変化に気付きにくい特性があるため、介護スタッフによる水分摂取量管理は脱水状態を防ぐために重要です。

水分摂取表は、介護サービスに応じて作成される記録の一種で、同様に排泄状況記録や入浴記録、リハビリ記録などがあります。

担当する利用者がどのような介護サービスを受けているかによって記録する内容が異なってきます。

業務日報

業務日報は日々の業務の記録をつけるものです。

介護業界以外でもみられる記録ですが、介護業界では業務日報が介護報酬請求の根拠として扱われたり、トラブルがあった際の法的証拠として用いられたりすることがあるためとても重要です。

勤務先の介護事業所の業態によって記載内容は異なりますが、一般的には当日のサービス内容や引き継ぎ事項を記載します。

事故報告書

事故報告書は、介護事業所内で事故が起こった際に記載する報告書です。

事故報告書は、事故の発生原因を分析し再発を防止する役割を担います。

利用者の安全性を確保するためにも、介護スタッフを法的トラブルから守るためにも大変重要な記録です。

このように介護記録にはたくさんの種類があり、勤務先の介護事業所の形態によっても必要な記録は異なります。

種類によって記載内容や目的は異なるため、実際に現場で対応しながら慣れていくことが必要です。

事務作業の経験がない方は、慣れない介護記録の業務に戸惑うケースもあるかもしれません。

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介護記録の基本の書き方

介護記録はスタッフ間の情報共有や法的根拠として活用されるため、内容が正確に伝わるよう記録しなければなりません。

「難しい言葉を使う必要があるのか」と不安に感じる方もいるかもしれませんが、基本の書き方を理解すれば未経験の方でも十分対応可能です。

介護記録にはたくさんの種類がありますが、基本的な書き方のコツは共通している部分も多くあります。

ここでは、介護記録の基本的な書き方とポイントを、未経験の方にもわかりやすく解説します。

5W1Hを意識する

介護記録を記載するときには、5W1Hを意識することが重要です。

5W1HはWho（誰が）What（なにを）When（いつ）Where（どこで）Why（なぜ）How（どのように）の頭文字をとったもので、これに沿って情報を整理すると、内容を客観的かつ簡潔にまとめることができます。

業務内容を振り返る際に5W1Hを活用すれば、記載漏れを防げます。

常体の文末表現を使用する

常体の文末表現とは、文章の終わりの部分を「だ・である」で記載することです。

介護記録は法律で定められた公的な文書であるため、「です・ます」よりも「だ・である」で記載する常体が適しています。

常体で記載すると文章の内容が簡潔で伝わりやすくなるという特徴もあります。

客観的な事実を簡潔にまとめる

介護記録は複数のスタッフの情報共有にも用いるため、客観的な事実の記載が重要です。

介護記録に感想や推測といった主観的な内容を記載するのは不適切です。

ほかの方に伝わりやすくするためには、そのとき何があったのかという客観的な事実を記載する必要があります。

客観的事実を整理する際は、5W1Hを活用すると簡潔にまとめやすくなります。

専門用語や略語の使用を避ける

介護業界に慣れてくると、業務の効率化のために専門用語や略語を使用しがちです。

よく目にする略語には以下のようなものがあります。

• CM：ケアマネジャー
• サ高住：サービス付き高齢者向け住宅　
• リハ：リハビリテーション　
• BP：Blood Pressureの略で血圧の意味

　

個人的なメモでの略語使用は問題ありませんが、介護記録はご家族や利用者が目にする可能性もあるため、わかりやすい表現で記載することが大切です。

また、一緒に働くスタッフのなかには介護業界に不慣れな方もいるでしょう。誰が読んでも理解できる介護記録を作成することが、利用者へのサービスの質の向上につながります。

介護業界にはほかの職種にはない業務内容や専門用語があり、未経験の方が転職を検討する際にハードルが高く感じるケースもあります。

介護業界で働けるか不安に感じる場合は、一度ハッシュタグ転職介護に相談してください。

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介護記録の例文

ここからは実際にどのような文章を書くのか、代表的なシーンにあわせた具体例を示して解説します。

初めは例文を参考に介護記録を書けば、未経験の方でも問題なく対応可能です。

慣れれば次第にスムーズに記載できるようになるため、焦らず一つずつ取り組みましょう。

食事の介護記録の例文

12:00
昼食時、A氏より「煮物のにんじんが大きくて食べにくい」との訴えあり。汁物と白米は完食していた。本人に「にんじんを細かく切りますか」と確認したところ「切ってほしい」と返答あり。煮物を一度下げ、にんじんを約1cm角に切って再提供。約10分後に完食した。

排泄の介護記録の例文

14:00
レクリエーション中、A氏が車椅子上で落ち着かない様子あり。「トイレにいきましょう」と声かけ。トイレ内で尿パッドを確認したところ、失禁あり。パッドを交換した。排便は介助によりトイレ内で実施できた。

トラブルの介護記録の例文

16:00
A氏居室より、杖が倒れる音を確認。居室に入ると、杖が床に倒れており、A氏がベッド脇の床に座っていた。声かけすると「ベッドから立ち上がろうとした際に転倒した」との返答あり。痛みの訴えはなく、介助により立ち上がることができた。

介護記録を効率的に書くコツ

限られた時間のなかで介護記録を効率的に記載できればほかの業務にも余裕を持てます。

介護記録は下準備なしに記載しようとすると時間がかかるものです。

介護記録をスムーズに書くにはいくつかコツがあるので、具体的に紹介します。

メモ帳を携帯する

業務中の出来事はメモ帳に記録しておきましょう。

1日の終わりにまとめて記録すると、出来事や時間を思い出すのに時間がかかります。

また記憶を頼りに記載すると正しい時間が思い出せないケースなど、事実の正確性が低下する可能性があります。

メモには自分が後から理解できれば略語を使用しても差し支えありません。

発生時間や対象者、起こった内容を箇条書きで記載しておくだけでも、記録作成時に役に立ちます。

テンプレートを作成する

業務で頻繁に発生する内容は、あらかじめテンプレートを用意しておくと効果的です。

特に、食事・排泄・入浴は介護の現場で頻繁に対応する場面なので、定型文を用意しておくと介護記録記載の効率化につながります。

ただし、テンプレートの使いすぎには注意が必要です。

介護の現場では普段とは違ったイレギュラーな事象が起こることも少なくないため、無理にテンプレートへ当てはめると事実が正しく伝わらないおそれがあります。

状況にあわせたテンプレートの使用で、介護記録記載業務のストレス軽減が可能です。

記録に活用できる表現を把握しておく

介護記録に活用できる言葉をストックしておくと、記録作成がスムーズになります。

未経験の方や文章を書くことが苦手な方は、客観的事実をどのように表現すればよいか戸惑う場合があります。

そんな場合にはあらかじめ使いやすい言葉や表現をノートなどに用意しておくと便利です。

例えば、利用者さんの気分を表す言葉には、笑顔で・楽しそうに・元気な様子で・落ち着いて・ソワソワして・イライラした様子で……などのバリエーションがあります。

経験豊富な先輩の記録を参考に、表現を取り入れるのも有効です。

介護の仕事を始めてみると、就職前には気付かなかった悩みが出てくるケースもあります。

ハッシュタグ転職介護の特徴は、就職後のお悩みにも丁寧にサポートを実施する点です。

ハッシュタグ転職介護では入社後にも定期的にヒアリングを実施しており、安心感を持って働くことができます。

職場での悩みやキャリアに対する不安がある方は、ぜひ一度ハッシュタグ転職介護にご相談ください。

あなたの悩みに寄り添い、解決方法を一緒に考えていきます。

介護記録で使用してはいけない言葉

介護記録には使用してはいけない表現や言葉があります。業務にあたる前に理解しておくことで、記録作成にスムーズに取り組めます。

例えば、利用者さんを差別したり侮辱したりする表現は避けましょう。

利用者さんが介護スタッフに対して強いこだわりを示しても、頑固・わがままといった否定的な表現は避ける必要があります。

また、命令口調での記載は、介護記録を読むご家族に不安や不快感を与える可能性があります。

利用者に〜させたではなく、〜するように伝えたと表現するなど、読む方に配慮した言い換えが必要です。

介護記録の書き方をマスターして介護スタッフとして活躍したいなら

この記事では介護記録の目的や種類、書き方の具体例やコツを解説してきました。

介護業界が未経験の方や、文章を書くことが苦手な方でも基本をつかめれば問題なく介護記録を作成できるようになるでしょう。

介護求人には未経験者歓迎の職場や、研修が充実している職場も数多くあります。

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また、ハッシュタグ転職介護は入社後の悩みにも対応しており、安心感を持って働くことが可能です。ぜひ一度ハッシュタグ転職介護にご相談ください。