在宅ターミナルケア加算の基本知識

在宅ターミナルケア加算は、人生の終わりの時期を自宅で過ごす患者さんへの診療を評価する加算です。

名前は知っていても、どのような経緯で生まれ、どの医療機関が、どのような患者さんに算定できるのかまでは整理しづらいものです。

ここでは、制度の背景と算定できる医療機関、対象となる患者さんの条件という基本を順番に確認します。仕組みの土台を押さえておくと、ここから先の点数やルールも理解しやすくなります。

制度が設けられた背景

住み慣れた自宅で人生の終わりを迎えたいと望む方は少なくありません。

国も、病院から在宅へという流れのなかで、自宅での看取りを支える体制づくりを進めてきました。

在宅ターミナルケア加算は、こうした方針を背景に、終末期の患者さんを自宅で診る医療機関の負担と専門性を評価するために設けられた加算です。

終末期の在宅医療では、頻繁な訪問や24時間体制の対応、家族への精神的な支えなど、通常の診療を超えた手厚いケアが必要になります。こうした負担の大きいケアを正しく評価することが、加算の目的です。

報酬の裏づけがあることで、医療機関は安心感を持って在宅での看取りに取り組めます。

算定できる医療機関の種類

在宅ターミナルケア加算は、在宅医療を担う幅広い医療機関が算定できます。

中心となるのが、24時間の往診や連絡体制を整えた在宅療養支援診療所（在支診）と在宅療養支援病院（在支病）です。

さらに、これらのうち、複数の医師の配置や看取りの実績など厳しい基準を満たした医療機関は、機能強化型として位置づけられます。

機能強化型には、緊急入院を受け入れる病床があるかどうかでも区分が分かれます。

在支診や在支病以外の一般の医療機関でも、要件を満たせば算定は可能です。ただし、施設の区分によって点数が変わる点は押さえておきましょう。

加算の対象となる患者の条件

対象となるのは、回復の見込みが難しいと診断され、終末期にある在宅療養中の患者さんです。

末期のがんをはじめ、老衰や慢性疾患の終末期など、自宅で人生の終わりの時期を過ごす方が広く含まれます。

条件として欠かせないのが、医師が患者さん本人や家族と十分に話し合い、本人の意思を尊重したうえでケアを進めていることです。本人の意思決定を基本にした合意のプロセスが前提になります。

この話し合いは、終末期の医療やケアの方針を決める進め方を示した厚生労働省のガイドラインを踏まえて行います。

そして、診療の要点を診療録に記載しておくことも、算定のうえで欠かせない条件です。

在宅ターミナルケア加算の算定要件と点数

在宅ターミナルケア加算の点数は、医療機関の区分によって段階的に決まります。

同じ終末期のケアでも、体制が手厚い医療機関ほど高く評価される仕組みです。算定の前に、自院がどの区分にあたるかを確認しておくことが欠かせません。

ここでは、機能強化型から一般の医療機関までの点数と、2024年度改定で対象が広がった往診料での扱いを整理します。数字を押さえておくと、算定漏れや誤りを防ぎやすくなります。

機能強化型在宅療養支援診療所の点数

機能強化型の在宅療養支援診療所や在宅療養支援病院は、在宅ターミナルケア加算のなかで高い点数が設定されています。

区分は、緊急入院に対応する病床の有無で分かれます。病床がある場合は6,500点、病床がない場合は5,500点です。

複数医師の配置や年間の看取り実績といった基準を満たした医療機関が対象となるため、手厚い体制が点数に反映されるかたちです。

さらに、届出をしている医療機関では、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算として1,000点が上乗せされます。

がんの患者さんに在宅酸素療法を行っていた場合は、酸素療法加算として2,000点が加わります。

一般の在宅療養支援診療所・それ以外の点数

機能強化型ではない一般の在宅療養支援診療所や在宅療養支援病院では、在宅ターミナルケア加算は4,500点です。

在支診や在支病の届出をしていない、それ以外の医療機関でも算定はできます。この場合の点数は3,500点になります。

体制が手厚い区分ほど点数が高く、4つの区分でおよそ3,000点の差がつく仕組みです。

一般の医療機関でも、在宅療養実績加算の届出をしていれば、区分に応じて750点または500点が上乗せされます。

自院がどの区分にあたるかで受け取れる報酬が変わるため、届出の状況も確認しておきましょう。

往診料における算定の扱い

以前は、在宅ターミナルケア加算は計画的に訪問する在宅患者訪問診療料に対する加算でした。

2024年度の改定で、求めに応じて駆けつける往診料にも在宅ターミナルケア加算が新設されました。往診で患者さんを看取った場合も評価されるようになっています。

往診料での点数は、訪問診療料と同じく医療機関の区分に応じて3,500点から6,500点です。

往診で看取りまで行った場合には、看取り加算として3,000点を加えられます。

定期的な訪問診療だけでなく、緊急の往診で看取りの場面に立ち会うケースも報酬に反映されるようになった点が、大きな変化です。

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算定時に押さえておきたい14日間ルール

在宅ターミナルケア加算でつまずきやすいのが、14日間のルールです。

亡くなる前のどの期間に、何回の診療があれば算定できるのか。この数え方を取り違えると、算定できるはずの加算を逃したり、誤った請求につながったりします。

ここでは、起算日の考え方と診療回数の数え方、在宅以外で亡くなった場合の扱いを具体的に整理します。基本のルールを押さえておけば、迷わず正確に算定できます。

死亡日前14日以内の起算日と数え方

在宅ターミナルケア加算が見るのは、亡くなった当日と、その前の14日間です。

死亡日を1日目として数え、そこからさかのぼった14日間を合わせた、計15日間が対象の期間になります。

この期間のなかで、往診または訪問診療が2回以上行われていることが、算定の基本的な要件です。

注意したいのは、2回のうちの1回に死亡日当日の診療を含めてよい点です。死亡日に往診や訪問診療をすれば、それも回数に数えられます。

数え方を誤ると要件を満たさないと判断されるため、診療日を正確に記録しておくことが欠かせません。

訪問診療や往診それぞれのカウント方法

2回以上という回数は、往診と訪問診療を合わせて数えます。

訪問診療が2回でも、訪問診療1回と往診1回の組み合わせでも、合計で2回以上あれば要件を満たします。往診と訪問診療のどちらかにそろえる必要はありません。

定期的に診ている患者さんであれば、ふだんの訪問診療に死亡日の往診が加わって2回に達するケースもあります。

一方で、月の途中から関わり始めた患者さんでは、14日間で2回の診療を確保できるか、早い段階で見通しを立てておくことが大切です。

それぞれの診療がいつ行われたかを整理しておくと、算定できるかどうかの判断がしやすくなります。

在宅以外で亡くなった場合の取り扱い

在宅ターミナルケア加算は、自宅での看取りを評価する加算です。

ただし、必ずしも自宅で息を引き取った場合に限られるわけではありません。往診や訪問診療を行った後、24時間以内に在宅以外で亡くなった場合も対象に含まれます。

例えば、自宅で看取る予定だった患者さんが急変し、搬送先の病院で亡くなるケースです。直前まで在宅で診ていた事実があれば、要件を満たせます。

この取り扱いは、亡くなる場所が変わっても、それまでの在宅でのケアを正しく評価するために設けられています。

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看取り加算との違いと同時算定のルール

在宅ターミナルケア加算とよく混同されるのが、看取り加算です。

どちらも終末期の在宅医療を評価する加算ですが、見ている対象も、算定するタイミングも異なります。加えて、死亡診断加算との関係も整理しておくと、請求のミスを防げます。

ここでは、2つの加算の趣旨とタイミングの違い、同時に算定できるケースを順番に解説します。違いを正しく押さえれば、組み合わせて算定するときも迷いません。

加算の趣旨と算定タイミングの違い

在宅ターミナルケア加算は、亡くなる前の14日間に行った訪問診療や往診をまとめて評価する加算です。死亡した月に算定します。

これに対して看取り加算は、死亡日その日に焦点を当てた加算です。死亡日に往診または訪問診療を行い、患家で看取った場合に算定します。

つまり、在宅ターミナルケア加算が終末期の診療全体を見るのに対し、看取り加算は看取りの瞬間そのものを評価する加算といえます。

看取り加算を算定するには、事前に患者さんや家族へ十分な説明を行い、同意を得ていることも前提です。

見ている範囲とタイミングが違うからこそ、2つは役割の異なる加算として位置づけられています。

死亡診断加算との関係性

終末期の在宅医療には、もうひとつ死亡診断加算という加算があります。

死亡診断加算は、医師が死亡日に往診や訪問診療を行い、死亡の診断をした場合に算定する200点の加算です。

看取り加算との違いは、看取りの場に立ち会ったかどうかにあります。看取り加算は死亡診断に対する評価も含んでいるため、両方を同時には算定できません。

実際の運用では、医師が亡くなる場面に立ち会えた場合は看取り加算を、後から死亡確認だけを行った場合は死亡診断加算を算定します。

どちらにあたるかは、その日の診療の状況によって決まります。

両方を同時に算定できるケースと注意点

在宅ターミナルケア加算と看取り加算は、条件がそろえば同時に算定できます。

具体的には、14日間に2回以上の往診や訪問診療を行い、かつ死亡日に医師が患家で看取った場合です。この2つは、要件を満たせばセットで算定するのが基本になります。

ただし、看取り加算だけを単独で算定することはできません。在宅ターミナルケア加算を算定していることが、看取り加算の前提だからです。

注意したいのが、死亡診断加算との組み合わせです。看取り加算を算定する月に、同じ患者さんへ死亡診断加算を重ねて算定するのは認められません。

どの加算が算定できるのかを、診療の事実と照らして一つずつ確認することが、正確な請求につながります。

2024年度診療報酬改定による変更点

2024年度の診療報酬改定では、在宅ターミナルケア加算に関わる見直しが行われました。

大きな方向性は、在宅での看取りをより柔軟に支援することです。これまで算定できなかった場面でも、要件を満たせば評価されるかたちに広がりました。

ここでは、往診料への加算の新設と、退院時共同指導を経た場合の算定拡大、そして改定後に確認しておきたい届出のポイントを整理します。変更点を押さえて、算定漏れを防ぎましょう。

往診料への在宅ターミナルケア加算

改定前の在宅ターミナルケア加算は、計画的に訪問する在宅患者訪問診療料だけに設けられた加算でした。

2024年度の改定で、往診料にも在宅ターミナルケア加算と看取り加算が新設されました。

これにより、定期的な訪問診療をしていなくても、往診で看取りを行えば評価されるようになっています。

点数は、訪問診療料の場合と同じく区分に応じて3,500点から6,500点、看取り加算は3,000点です。

急な看取りに往診で対応するケースを後押しする、現場の実態に沿った見直しといえます。

退院時共同指導を経た往診での算定解禁

もうひとつの大きな変更が、退院時共同指導を経た場合の算定範囲の拡大です。

退院時共同指導とは、入院先と在宅側の医療者が、退院に向けて療養上の指導を一緒に行う取り組みを指します。

改定前は、14日間に2回以上の往診や訪問診療がなければ在宅ターミナルケア加算を算定できませんでした。改定後は、退院時共同指導料1を算定したうえで訪問診療または往診を1回行っていれば算定できるようになっています。

退院してまもなく亡くなった場合など、2回の診療を確保しづらいケースでも評価されるかたちに広がりました。

退院から在宅へのつなぎ目を切れ目なく支える、という改定の狙いが表れています。

改定後に確認しておくべき届出事項

在宅ターミナルケア加算そのものに、専用の届出は必要ありません。

ただし、受け取れる点数は医療機関の区分で決まります。在宅療養支援診療所や機能強化型としての届出の状況が、点数を左右します。

上乗せの加算には届出が必要なものもあります。在宅緩和ケア充実診療所・病院加算や在宅療養実績加算は、基準を満たして届け出ている場合に算定できます。

2024年度の改定では、在宅医療に関わる加算が幅広く見直されました。自院の届出が改定後の基準に沿っているか、あらためて点検しておくと安心感につながります。

届出の区分を取り違えると、本来より低い点数で算定したり、要件を満たさず査定を受けたりするおそれがあります。

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算定時に注意すべき指摘事項と対処法

在宅ターミナルケア加算は要件が細かく、算定の根拠が不十分だと査定や返戻の対象になりやすい加算です。

よくある指摘のひとつが、診療録の記載不足です。ターミナルケアの内容や、本人・家族と話し合った意思決定の経緯が書かれていないと、算定の根拠を示せません。診療の要点と意思決定のプロセスを診療録に残すことが、対処の基本です。

14日間に2回以上という診療回数の記録も、見落とされやすいポイントです。往診と訪問診療の日付を整理し、要件を満たしていることをいつでも示せるようにしておきましょう。

看取り加算では、死亡日に実際に往診や訪問診療を行い、患家で看取った事実が問われます。死亡診断加算との同時算定は認められないため、どちらを算定するかの判断も慎重に行います。

退院時共同指導を経て算定する場合は、退院時共同指導料1を算定した記録と、その後の訪問診療や往診の実施が確認できる状態にしておくことが欠かせません。

迷ったときは、施設基準の通知や改定の資料に立ち返り、根拠を一つずつ確かめることが、正確な算定と査定の防止につながります。

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在宅ターミナルケア加算は、点数や要件を覚えるだけでなく、実際の看取りに関わるなかで理解が深まっていく分野です。

そして、こうした専門性を伸ばせるかどうかは、職場の環境に大きく左右されます。終末期のケアに力を入れているか、算定や記録を学べる体制があるか、相談できる先輩がいるか。在宅での看取りに本気で取り組む職場を選ぶことが、成長への近道です。

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