ケアプランにおける居宅療養管理指導とは？

居宅療養管理指導は、自宅で療養する利用者を支援する制度です。居宅療養管理指導という名前を聞いたことがあっても、医療職が関わるという認識しかもっていない方もいるでしょう。

この章では、居宅療養管理指導が医療支援のなかでどのように位置付けられているか、具体的に解説します。

医療専門職による支援を位置付けるもの

ケアプランの居宅療養管理指導は、医師や薬剤師、歯科衛生士や管理栄養士などの医療専門職による支援を保障するものです。

医療専門職ができるだけ居宅に訪問し、利用者の置かれている環境や心身の状態を把握します。

各専門家が専門分野に特化した医学的管理や指導に携わり、利用者が送る療養生活の質の向上を図ります。

医療と介護の連携を図る仕組み

居宅療養管理指導は、医療と介護の連携を図る仕組みの一つです。訪問介護で在宅介護の課題に取り組むと同時に、医療職と情報共有します。

居宅介護支援事業者と関係者は利用者の状態を報告し、医師をはじめとした医療職は情報を踏まえて適切な対応をとることが義務付けられています。

長期療養の際は、生活施設の充実を想定して、サービス内容を随時評価して更新しなければなりません。

療養課題を整理し支援方針を共有するもの

訪問介護で発見した服薬や食事、口腔内の問題などを、サービス提供者から居宅介護支援事業者などのサービス関係者に情報提供します。

ケアマネジャーは訪問介護事業者などから伝えられた問題点と、ケアマネジャー自身が把握した利用者の状態などを、医師や薬剤師に伝達する義務があります。

ケアプランでは、医療支援をどのように位置づけて介護職と協働して利用者を支えていくのか、という点が大切です。

介護職員と居宅療養管理指導の連携性

介護職員が医療の専門職とどのように関わっていくのか、どのように協働しているか、知らない方もいるでしょう。

この章では、介護職員がどのように居宅療養管理指導に関わるのか解説します。

利用者が尊厳を保ちながら社会生活を維持するには、介護職員と医療職との連携が不可欠です。

現在は認知症の対応や居宅での介護の強化、ケアマネジメントや地域に根ざしたサービスの確保などが、制度に組み込まれています。

地域社会におけるさまざまな支援を実現するには、介護職員の存在が重要です。介護職員は、利用者の日常生活を支えながら医療の専門職の指導内容を、現場で実践する役割を担います。

現場からの報告や情報共有が、介護職員と医療関係者との信頼関係を築きます。介護職員は他職種と連携し、チームケアを実現する要の存在です。

居宅療養管理指導のケアプランの書き方

ケアプランを作成するにあたり、居宅療養管理指導をどのように書けばよいのか、判断できない方もいるでしょう。

この章では、ケアプラン記載のポイントを具体的に解説します。

利用者の課題や症状を明確に記載する

ケアプランでは、利用者の健康状態や症状、課題をはっきり記載することが重要です。利用者の既往歴をはじめ症状や、ADL、コミュニケーション能力などを明確に書き出します。

利用者の自立支援、尊厳を重視したサービスの提供が効率的に行われるよう、客観的に情報収集して記載することが大切です。

その際に、ただ標準項目を埋めるのではなく、さまざまな情報から利用者の全体像をつかめるように注意します。

居宅療養管理指導の内容を具体的に記載する

居宅療養管理指導の内容を具体的に記載することも、ケアプランを記載するうえで重要な要素です。

さまざまな問題の関係性や、潜んでいるリスクなど、利用者の問題の原因や背景を明らかにする視点が必要です。

利用者がどのような状態であり、どのようなサービスを必要としているか、専門的な知識から分析してニーズを引き出します。

実施内容や頻度を明記する

ケアプランで居宅療養管理指導について記載する際は、必要とされる実施内容や頻度を明記することが大切です。

介護サービスで介入する内容や回数が自立支援を目指すうえで適切か、援助内容と頻度が合っているかということを、しっかり分析する必要があります。

サービスの内容や頻度、提供方法などを明記しておけば、居宅サービスの会議においても効率的に話し合えます。

他職種との連携体制を示す

他職種との連携体制もケアプランの記載には大切な項目です。

利用者の問題を解決するために、それぞれのニーズに対して、利用者と家族を含むケアチームで十分に検討しましょう。

緊急事態が発生する可能性があるときは、想定される事柄や対応方法などについても、検討する必要があります。

利用者の急変や状態変化の予測をして、どのように他職種と連携するか、記載します。

書き方を把握して実際にケアプランを作成しようとしても、書くことは難しいというイメージをもち続けており、自信がない方もいるでしょう。

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居宅療養管理指導のケアプランの文例

居宅療養管理指導の理論が理解できても、実際のケアプランではどのように書かれるのか、わからない方も少なくないでしょう。

利用者に関わる医療職から指導を受けても、ケアプランを実際に記載するのはケアマネジャーです。

各専門家から受けた情報提供にしたがって、支援内容を記載する必要があります。本章では、ケアプランの文例を具体的にご紹介します。

薬剤師による服薬管理の場合

ケアプランを作成するうえで薬剤師の役割は、服薬指導や薬剤の管理です。利用者が治療を選択して、納得のうえで服薬することが前提になります。

具体的には家族や本人に服薬情報をヒアリングしたり、服薬カレンダーを作成したりすることで、指導や管理を徹底します。ケアプランの文例は以下のとおりです。

《文例1》
【ニーズ】病状が安定し、自宅での生活が継続できる
【長期目標】定期的な受診で病状の安定、健康を維持する
【短期目標】薬の飲み忘れをなくす
【サービス内容】継続的な薬物治療

• 服用の習慣化
• 副作用に気をつける
• 服薬の声かけ
• 服薬カレンダーの確認

《文例2》
【ニーズ】心疾患があるため、病状観察や医療管理を受けて、安心感をもって暮らしたい
【長期目標】服薬や運動、栄養の管理を行う
【短期目標】薬を欠かさず服用する
【サービス内容】

• 服薬の管理（用途、用量、副作用の確認）
• 程度な運動（負担がかからない程度で）
• 食事量を調整して体重の増加を防ぐ

歯科衛生士による口腔ケア指導の場合

歯科衛生士は、居宅療養管理指導の際にはスクリーニングや指導計画からモニタリング、評価などを行います。

医師からの指示で本人や家族に同意を得たうえで行われ、ケアプランには本人や家族の希望、目標などを明記します。文例は以下のとおりです。

《文例1》
【ニーズ】口腔ケアを行って衛生的な生活を送りたい
【長期目標】口腔ケアを実施して、清潔を保つ
【短期目標】口腔内の衛生状態を保つ
【サービス内容】

• かむ回数を増やして唾液分泌を促す
• 口腔ケアや口腔体操を実施する
• 正しい歯磨きの習慣をつける

《文例2》
【ニーズ】脳梗塞後遺症によりむせこみやすいが、好きなものをおいしく食べたい
【長期目標】大好きな食事を楽しめる
【短期目標】むせることなくしっかり食事を摂れる
【サービス内容】

• 義歯の調整
• 食事形態の検討
• 口腔体操の実施
• 口腔ケアの実施

管理栄養士による栄養指導の場合

ケアプランにおいて、管理栄養士の栄養指導も重要です。栄養補給しやすくする具体例や効率的な実践方法、栄養指導の必要性などを、利用者本人や家族にわかりやすく伝えます。

管理栄養士の情報提供はもちろん、栄養指導の方法や知識をケアマネジャーも身につけることで、より必要な支援に結びつけられます。具体的な文例は以下のとおりです。

《文例1》
【ニーズ】カロリーを適切に摂って、糖尿病の悪化を防ぎたい
【長期目標】医師からの指示を守って、糖尿病の悪化を防ぐ
【短期目標】生活習慣を見直す
【サービス内容】栄養管理の評価と指導

• 1日1回は好きなものを食べる
• ゆっくりかみながら食事を摂る
• 塩分やコレステロールが高いものは避ける
• 糖質（炭水化物）の摂りすぎに注意する
• お菓子を目に見える場所に置かない

《文例2》
【ニーズ】脳梗塞が再発しないように、食事管理や療法を受けたい
【長期目標】脳梗塞が再発しないようにする
【短期目標】食事量や塩分などの栄養が管理された食事を摂り、脳梗塞の再発を予防する
【サービス内容】栄養管理および指導

• カロリー・塩分・糖分・脂質を摂りすぎない
• バイタルチェックや体調確認、栄養や水分の確認

医師による健康管理指導の場合

健康維持と在宅生活の継続を目指すならば、医師による健康管理指導をケアプランに記載することはとても大切です。

医師は利用者の居宅を同意のうえで訪問し、心身の状態や環境を踏まえて自立した生活を送れるように、療養上の指導や助言を行う必要があります。

ケアマネジャーは医師から情報提供を受けてケアプランを作成します。指導や助言のほかに、居宅サービスを利用するうえでの注意点も、記載しなければなりません。具体的な文例は以下のとおりです。

《文例1》
【ニーズ】高血圧症があるため、体調に気をつけて在宅生活を続けたい
【長期目標】健康状態が安定して毎日過ごすことができる
【短期目標】定期的な受診をすることで健康状態を維持する
【サービス内容】

• 主治医の診察や薬の処方
• 健康チェック（栄養面、水分量の確認）
• バイタルチェック（血圧、脈、体重測定）
• 服薬確認

《文例2》
【ニーズ】医学的管理で病状の進行を遅らせたい
【長期目標】健康管理を行い、体調維持ができる
【短期目標】体調の変化を早期に発見できる
【サービス内容】

• バイタルチェック
• 服薬確認と状態観察（服薬時間、服薬量、副作用）
• 健康相談や助言

ケアプランでは、具体的に明確に書くことが必要ですが、利用者にどのようなプランを書けばよいかはっきりわからない方もいるでしょう。

私たちハッシュタグ転職介護は、給与や労働環境など求職者が求めるポイントをヒアリングして、一人ひとりに対する支援を実現しています。

しっかりコミュニケーションをとることで、入職後もサポートを継続する環境をつくっており、気軽に悩みや疑問などに対応できる体制を整えています。

1日5〜6回の頻度で連絡を取り合えるため、とことん寄り添う対応が可能です。一方的ではないやり取りで求職者の安心感を高め、希望に沿って支援していきます。

ケアプランの書き方を十分に学んでスキルアップに活かしたい方、知識や技術を高めて経験を重ねていきたい方は、私たちハッシュタグ転職介護の無料相談にご連絡ください。

ケアプラン作成時の注意点

読者のなかには、ケアプラン作成の経験がないため、どのような点に注意して記載すればよいかわからない方もいるでしょう。

重要なことは、医療職から情報提供を受けた内容に忠実にケアプランを作成することです。

利用者本人や家族の希望を反映させるとともに、重複記載や誤解を招く表現を避けなければなりません。常にチーム全体で確認してケアプランの内容を決定したり、修正したりする作業が必要です。

そのため、ケアプラン作成時には注意せねばいけない点があります。以下に具体的に紹介します。

• わかりやすい文章で書く
• 目標は具体的に
• 前向きな表現
• 利用者や家族の意向を反映
• ニーズには優先順位をつける

ケアプランは、利用者や家族も目を通すため、わかりやすい文章で書くことが必要です。経過を評価しやすいように目標を具体的に書いたり、利用者のニーズは前向きな表現を使ったりする配慮も重要です。

ケアプランには利用者や家族の意向を反映させます。希望をただ尋ねるのではなく、しっかりヒアリングを行って、真意を把握する必要があります。

また、利用者が重要視する内容はそれぞれ異なると考えましょう。同じ障害や問題を抱えていたとしても、利用者によってニーズの優先順位が変わる場合があります。

何を大事にして生活を送るのか、利用者や家族と話し合いながら優先順位を決めることが大切です。

ケアプランを記載するうえで書き方や注意点はわかったけれど、具体的な方法をもっと詳しく知りたいという方もいるでしょう。

私たちハッシュタグ転職介護は、求職時は適切な職場を提案し、就職後は定期的なヒアリングとアドバイスを行っています。

医療福祉業界に特化したエージェントが所属していて、就職後にも悩みや課題を相談でき、求職者の課題やニーズに合わせた丁寧なアドバイスが可能です。

コミュニケーションを重要視しているため、しっかり相談や話し合いができる環境です。

アドバイスが学習を深めるきっかけになれば、ケアプランや居宅療養管理指導の知識も深めることができます。

ケアプランや介護についてさらに学びたい方、自分に合った職場でスキルアップしていきたい方は、私たちハッシュタグ転職介護の無料相談にご連絡ください。

居宅療養管理指導の算定要件

居宅療養管理指導について、制度的な仕組みがわからず、どのような条件でサービスが提供されるかわからない方は少なくないでしょう。

本章では、居宅療養管理指導の算定要件を整理して解説します。

要介護認定を受け居住で療養していること

居宅療養管理指導は、要介護1以上の認定を受けており、居住で療養している利用者を対象に算定します。

通院が困難な利用者には医師や薬剤師などの訪問が必要になりますが、通院が可能な場合は算定できないため、注意が必要です。

居宅以外の施設やデイサービスへの訪問も算定できません。

医療専門職により指導を行うこと

医療専門職による指導も、居宅療養管理指導を算定する要件の一つです。

医師は利用者の病状だけでなく社会生活面も配慮して、利用者のニーズに合わせて多様な社会資源につながるように、助言する必要があります。

薬剤師や歯科衛生士、管理栄養士は医師の指導や助言に沿うように利用者の状態を把握して、必要な情報を医師に提供します。

ケアプランに位置付けられていること

居宅療養管理指導を算定するには、ケアマネジャーへの情報提供は必須です。ケアプランは、医療職に提供された情報をもとに作成されます。

また、ケアマネジャーをはじめ関係者でサービス担当者会議が開催されます。その際に必要な情報を提供することは、ケアプランの策定には必要な工程です。

介護職員と連携していること

介護職員と連携していることも、居宅療養管理指導を算定するうえで重要です。

利用者ができるだけ健康を維持しながら居宅での生活を送るには、医療職の指導や助言を実行する存在が欠かせません。

利用者が能力に応じて自立できるようにサービスを提供するため、医療職と介護職員がしっかり連携していると、ケアプラン上で明確にすることが大切です。

介護報酬は介護業界において重要な制度ですが、なかなか理解しにくいと感じている方もいるでしょう。

私たちハッシュタグ転職介護は、医療福祉業界に特化した人材紹介が強みです。一般的な人材紹介会社は、幅広い業界を扱うため、それぞれの業界の知識が不足することがあります。

しかしハッシュタグ転職介護では、医療福祉の知識をもったエージェントが在籍しており、介護現場の課題や求職者のニーズに応じた適切なアドバイスを提供できます。

入職後でも十分に支援できる体制があるため、転職したばかりで尋ねにくいこと、わからないことでも相談可能です。

制度を含めた介護に関する知識を高めたい方、積極的にキャリアアップを目指したい方は、遠慮なく私たちハッシュタグ転職介護の無料相談にお問い合わせください。

ケアプラン作成のコツをつかんでキャリアアップを目指そう

ケアプランは、介護を受ける利用者や家族にとって大切な支援の一つです。医師をはじめとする医療職の指導や助言を提示し、介護職が実行する内容を記載します。

利用者と家族のニーズや目標などを明確にして、居宅で自立した生活を送れるように、指導内容や介護サービスを組み入れます。

ケアプラン作成は、利用者を中心に医療と介護の連携を実現する、重要なスキルです。

ケアマネジャーや介護福祉士を目指すうえで必須の知識であり、スキルアップの第一歩として学ぶ価値があります。

ケアプランの重要性を理解しても、どのように勉強すればよいか、わからない方もいるでしょう。

しかし、介護職としての専門性を磨きたいと考えている方も少なくないでしょう。

私たちハッシュタグ転職介護は、求職者を人生のキャリアパートナーととらえ、徹底的なサポートを行っています。

求職者の希望を十分にヒアリングしたうえで、給与や労働環境、人間関係などのポイントを踏まえて適切な職場を提案できます。

複数の選択肢を提示するため、あなたに合った職場をしっかり選ぶことが可能です。

入社後も職場の悩みやキャリアの相談に対応しており、医療福祉の専門知識をもったエージェントが、丁寧なアドバイスを提供します。

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