居宅介護での個別支援計画書とは？

個別支援計画書とは、障害福祉サービスを提供する事業所が、利用者一人ひとりの状況や希望に合わせて作成する支援の計画書です。

居宅介護の現場では、利用者の自宅を訪問してホームヘルパーが行う支援の方向性を示すものとして位置づけられています。

居宅介護での個別支援計画書の役割

個別支援計画書の役割は、利用者本人が望む生活の実現に向けて、支援の方向性とサービス内容を具体的に示すことにあります。

利用者の心身の状況や生活環境、本人や家族の意向を踏まえて作成され、サービス提供責任者が中心となって取りまとめます。

計画書には、利用者がどのような生活を送りたいのか、そのために何を目標とするのか、そしてその目標を達成するために事業所がどのような支援を行うのかが具体的に記載されます。

支援を行う側にとっては何のためにこの支援をするのかという目的を共有するための拠り所になり、利用者や家族にとっては、どのような支援を受けられるのかを確認できる資料にもなります。

また、個別支援計画書は一度作成したら終わりというものではありません。利用者の状態や環境は時間の経過とともに変化していくため、定期的に見直しを行い、その時点での利用者に合った内容へと更新していくことが求められます。

ケアプランとの違い

個別支援計画書とよく混同されるのがケアプランです。両者は似たような役割を持つように見えますが、根拠となる制度や作成する立場が異なります。

ケアプランは、介護保険制度において介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成する計画で、正式には居宅サービス計画と呼ばれます。

利用者の生活全体を俯瞰し、複数の介護サービスを組み合わせて、生活全体の方針や目標を示す統合的な計画という位置づけです。

一方、個別支援計画書は障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスにおいて、サービスを提供する各事業所が作成する計画です。

ケアプランが生活全体の設計図であるのに対し、個別支援計画書は事業所が提供するサービスの範囲内で、より具体的な支援内容に落とし込んだものといえます。

介護保険サービスと障害福祉サービスを併用している利用者の場合、両方の計画が連動しながら運用されることもあります。

立場や根拠法令は異なるものの、どちらも利用者本人の意向を中心に、具体的な目標と支援内容を定め、同意を得たうえで実施し、モニタリングを通じて見直していくという基本的な考え方は共通しています。

両者の違いを正しく理解しておくことは、複数のサービスを併用している利用者の支援に関わる際、それぞれの計画書がどのような立場で作られているのかを把握するうえでも役立ちます。

居宅介護の個別支援計画書の内容

個別支援計画書に記載する内容は、事業所によって書式の違いはあるものの、おおむね共通した構成になっています。中心となるのは目標と支援項目の2つです。

長期目標・短期目標

個別支援計画書では、長期目標と短期目標という2段階で目標を設定します。

長期目標は、おおむね1年程度を見据えて、利用者がどのような生活を実現したいかという方向性を示すものです。

本人や家族の希望、これまでの生活歴などを踏まえながら、利用者にとって意味のある目標として設定します。

短期目標は、長期目標を達成するための小さなステップとして、3ヶ月から6ヶ月程度を目安に設定します。

長期目標が「自分でできることを増やして、自宅での生活を続けたい」というものであれば、短期目標は「週に2回、ヘルパーと一緒に調理を行い、簡単な工程を自分で担当する」といった、より具体的で達成度を確認しやすい内容になります。

目標を設定する際は、利用者本人がイメージしやすく、達成できたときに前向きな気持ちになれるような言葉を選ぶことが大切です。

できないことを減らすという視点だけでなく、できることを増やす、やりたいことに近づくという視点を盛り込むことで、本人のモチベーションにもつながりやすくなるでしょう。

支援項目

支援項目は、設定した目標を達成するために、事業所がどのような支援を行うのかを具体的に記載する部分です。

居宅介護の場合、大きく分けると身体介護・家事援助（日常生活支援）・通院など介助といったサービス区分があり、それぞれの区分に応じて支援内容を整理していきます。

支援項目には、いつ・どのくらいの頻度で・誰が・どのような支援を行うかを具体的に記載します。

例えば、入浴介助を週3回ヘルパーが訪問して実施する、掃除と洗濯を週2回本人と一緒に行いながら、徐々に自分でできる範囲を増やしていくといった内容で、支援の内容と利用者の関わり方の両方を明記することがポイントです。

支援項目を書く際には、単にサービスの種類を並べるのではなく、その支援が長期目標・短期目標とどうつながっているのかを意識することが重要です。

目標と支援内容が結びついていないと、計画書全体としての一貫性が失われてしまいます。

また、支援項目はできるだけ具体的に書くことが望ましいとされています。

見守りを行う、適宜声かけをするといった表現だけでは、実際にどのような支援を行えばよいのかがスタッフによって解釈が分かれてしまうことがあります。

「立ち上がりの際は、左側から支えながら声をかける」のように、誰が読んでも同じ行動をイメージできる書き方を心がけることで、支援の質を一定に保ちやすくなります。

居宅介護での個別支援計画書の作成の流れ

個別支援計画書は、思いつきで作成するものではなく、決まった手順を踏んでかたちにしていきます。

利用者の状況を把握することから始まり、最終的にはモニタリングを通じて常に内容を更新していく、循環的なプロセスとしてとらえることが大切です。

利用者の状態をアセスメントする

最初のステップは、利用者の現在の状況を把握するためのアセスメントです。

利用者の自宅を訪問し、日常生活でどのようなことに困っているのか、どの部分は自分でできるのか、どのような生活を望んでいるのかを、本人や家族から聞き取りながら整理していきます。

アセスメントでは、身体機能や生活動作の状況だけでなく、これまでの生活、価値観、家族構成、利用できる地域資源なども含めて、幅広く情報を収集します。

利用者本人の言葉をできるだけそのまま記録しておくことで、後の目標設定や支援内容の検討に生かしやすくなります。

利用者に合った目標設定とサービス選定をする

アセスメントで得られた情報をもとに、長期目標・短期目標を設定し、それを実現するためのサービス内容を検討します。

利用者の希望や課題を踏まえながら、現実的に取り組める内容になっているかを確認することが大切です。

サービス内容を検討する際は、事業所が提供できる範囲だけでなく、利用者の生活リズムや家族の協力体制なども踏まえて、無理のないかたちで組み立てていきます。

目標が高すぎると、達成できない経験が積み重なり、本人の意欲を下げてしまうこともあるため、段階的に取り組める内容にすることが望ましいでしょう。

利用者の同意を得る

目標と支援内容がまとまったら、計画書の内容を利用者本人やその家族に説明し、同意を得る段階に進みます。

この段階では、計画の目的や具体的な支援内容、実施頻度などをわかりやすく伝え、利用者が納得したうえで計画を進められるようにすることが重要です。

説明の際には、専門用語をそのまま使うのではなく、利用者にとって理解しやすい言葉に置き換えて伝える工夫も求められます。

同意が得られたら、計画書に署名や記名などのかたちで記録を残し、文書として交付します。

モニタリングする

計画に基づいて支援を開始した後は、定期的にモニタリングを行い、目標の達成状況や支援内容の適切さを確認します。

利用者の状態や生活環境は変化していくため、当初の計画のままでは合わなくなってくることも少なくありません。

モニタリングでは、設定した短期目標が達成できているか、支援内容が利用者にとって負担になっていないか、新たな課題が出てきていないかなどを確認します。

必要に応じて目標や支援内容を見直し、再度利用者の同意を得たうえで計画を更新していくという、継続的なサイクルを繰り返していくことになります。

個別支援計画書の記入例

ここでは、居宅介護の個別支援計画書における記入のイメージを、支援内容ごとに紹介します。実際の書式は事業所によって異なりますが、考え方の参考としてご覧ください。

身体介護の場合

身体介護では、利用者の身体に直接触れて行う介助が中心になります。

長期目標の例としては、できるだけ自分のペースで身の回りのことを行いながら、自宅での生活を継続するといった内容が考えられます。

短期目標としては、入浴時、洗髪と背中を洗う部分はヘルパーが行い、体の前面は本人が自分で洗うといった、本人が担う部分とヘルパーが担う部分を明確にした内容が挙げられます。

支援項目には、入浴介助を週3回実施し、本人ができる工程は見守りながら本人に行ってもらう、移乗の際は転倒予防のため、声かけを行いながら介助するといった内容で、具体的な手順や留意点を記載します。

日常生活支援の場合

日常生活支援は、調理・掃除・洗濯といった家事援助が中心となる場面です。

長期目標の例としては、身の回りの家事を、できる範囲で自分でも行えるようになるといった内容が考えられます。

短期目標としては、週2回、ヘルパーと一緒に簡単な調理を行い、野菜を切る工程を本人が担当するといった内容が挙げられます。

支援項目には、調理は週2回、ヘルパーが付き添いながら本人と一緒に行う、掃除・洗濯は週2回実施し、洗濯物を干す作業は本人が行うといった内容で記載し、利用者が自分でできる部分を少しずつ増やしていく視点を盛り込みます。

就労・社会参加支援の場合

居宅介護のサービスのなかには、外出に関する支援を通じて社会参加を後押しする場面もあります。

長期目標の例としては、地域のなかで自分の役割を持ち、社会との接点を維持するといった内容が考えられます。

短期目標としては、月2回、通院や買い物のための外出にヘルパーが同行し、本人が外出する機会を確保するといった内容が挙げられます。

支援項目には、通院時の移動支援を月2回実施し、移動中の様子や疲労度を記録する、外出先での会話を通じて、本人の社会的なつながりの維持を支援するといった内容を記載します。

身体的な支援にとどまらず、利用者が社会とのつながりを保てるよう配慮する視点も大切です。

ここで紹介した記入例は、あくまで考え方の一例です。実際に計画書を作成する際は、利用者本人の生活歴や価値観、これまでの支援の経過などを踏まえながら、その人にしか当てはまらない表現を探っていく作業が中心になります。

同じ入浴介助という支援項目であっても、利用者によって重視するポイントは異なるため、定型文をそのまま当てはめるのではなく、本人の言葉を生かした書き方を意識することが求められます。

個別支援計画書を活用する事業所

個別支援計画書は、居宅介護以外にもさまざまな事業所で活用されています。

事業所の種類によって支援内容や利用者の状況は異なりますが、計画書を通じて利用者本人の意向を支援に反映させるという基本的な考え方は変わりません。ここでは代表的な2つの事業所について紹介します。

居宅介護事業所

居宅介護事業所は、利用者の自宅を訪問してホームヘルパーが身体介護や家事援助を行う事業所です。

個別支援計画書は、サービス提供責任者が中心となって作成し、ヘルパーが日々の支援を行う際の指針となります。

利用者一人ひとりの生活スタイルや希望が大きく異なるため、計画書には個別性の高い内容が求められます。

同じ掃除という支援項目であっても、利用者によって重視するポイントや進め方は異なるため、計画書を通じてその違いを共有することが、質の高い支援につながります。

障害福祉サービス事業所

個別支援計画書は、居宅介護以外の障害福祉サービス事業所でも広く作成が義務づけられています。

生活介護や就労継続支援、グループホームなど、さまざまなサービス類型において、利用者ごとの個別支援計画書が作成され、相談支援専門員が作成するサービス等利用計画と連動しながら運用されます。

事業所の種類によって支援の内容は大きく異なりますが、利用者本人の意向を中心に、目標と支援内容を明確にし、定期的に見直していくという基本的な考え方は共通しています。

複数の障害福祉サービスを利用している方の場合、それぞれの事業所が作成する個別支援計画書が、本人の生活全体のなかでどのような役割を担っているのかを意識しながら作成することも大切になります。

また、事業所によっては、利用者が複数のサービスを併用しているケースもあります。

例えば、日中は生活介護に通い、自宅では居宅介護を利用するといった場合、それぞれの事業所の計画が無関係に作られてしまうと、利用者にとって支援の方向性がわかりにくくなってしまいます。

可能な範囲でほかの事業所の支援状況を確認しながら計画を作成することで、利用者を中心に据えた一貫性のある支援につながります。

個別支援計画書をサービスに取り入れている職場の見極め方

個別支援計画書の作成や活用は、事業所によって取り組み方に差があります。書類としては存在していても、実際の支援にどこまで反映されているかは現場によって大きく異なるのが実情です。

これから働く職場を選ぶ際には、計画書がどのように扱われているかを確認することが、働きやすさの判断材料になります。

職場での個別支援計画書の活用方法を確認する

個別支援計画書を作成して終わりにしている職場と、日々の支援に生かしている職場とでは、現場での働き方に大きな違いが生まれます。

計画書の内容がスタッフ間でしっかり共有され、申し送りやミーティングの場で目標の進捗が話題になるような職場では、支援の方向性がチーム全体で揃いやすくなります。

面接の際には、「個別支援計画書はどのくらいの頻度で見直していますか」、「計画の内容はスタッフ間でどのように共有していますか」といった質問をしてみると、その職場が計画書をどの程度重視しているかが見えてくることがあります。

勉強会や研修の機会があることを確認する

個別支援計画書の質は、それを作成するスタッフの知識や経験によって大きく左右されます。

アセスメントの取り方や目標設定の考え方、記録の書き方などについて、定期的に勉強会や研修の機会が設けられている職場では、スタッフ全体のスキルアップにつながりやすい環境といえます。

特に、経験の浅いスタッフにとっては、計画書の作成方法を先輩職員から学べる機会があるかどうかは、働きやすさだけでなく、専門職としての成長にも関わる重要なポイントです。

研修制度の有無や内容について、事前に確認しておくとよいでしょう。

個別支援計画書を有効に活用している職場を選ぼう

居宅介護における個別支援計画書は、利用者一人ひとりの希望や課題に向き合いながら、支援の方向性を明確にするための重要な書類です。

アセスメントから目標設定、同意、モニタリングまでの流れを丁寧に積み重ねることで、利用者にとって意味のある支援につながっていきます。

一方で、個別支援計画書の活用方法は、事業所によって差があるのも実情です。計画書が形式的なものとして扱われている職場もあれば、日々の支援の質を高めるための道具として活用されている職場もあります。

どちらの環境で働くかによって、自分自身の専門職としての成長にも影響が出てくるでしょう。

転職先を探す際には、求人情報だけではこうした職場の雰囲気や運用の実態まで把握することは難しいものです。

ハッシュタグ転職介護では、精度の高いマッチングにより求職者一人ひとりに合った職場を提案することが可能です。

個別支援計画書をしっかり活用している職場で経験を積みたい方も、ぜひお気軽にご相談ください。