介護記録とは

介護記録とは、提供したサービスや利用者の様子をありのままに記録したものです。

福祉サービスは、製造業や技術業といったほかのサービスと比べて、サービス内容や効果が目に見えにくい特徴があります。

そのため、記録を残すことが適切な支援を行っているという証明になります。

製造業等であれば、今月は車を何台製造した、といったサービスを数や量で測ることが可能ですが、介護は人から人への支援であるため定量的に測ることができません。

どこで、誰に、どのような支援をしたのか、という記録を残しておくことでサービスを振り返り、分析することが可能になります。

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介護記録を見る人

介護記録は読み手のために書くので、読み手が誰なのかを常に考える必要があります。

利用者

利用者本人が希望すれば、本人の介護記録を閲覧することができます。

しかし、普段の記録業務のなかで、利用者が閲覧することを意識している職員は少ないのではないでしょうか？

不用意な介護記録が利用者の自尊心を傷つけ、せっかく築いてきた信頼関係が壊れてしまうかもしれません。

介護記録の書き方に迷ったら、利用者が記録をみたときどう思うかを判断材料にしてください。

利用者の家族

利用者のご家族は、介護記録を通じてどんな介護サービスが提供されたのかを知ります。

「施設で大事にされているか」「誠実に対応されているか」と不安があるなかで、利用者を施設へ託しています。

そんななかで、利用者を侮辱するような言葉や専門用語ばかりで理解できない介護記録をみれば、職員への不信感を感じるかもしれません。

反対に、ありのままの様子が分かりやすく書かれた記録をみれば、利用者家族は安心感を持って利用者を託すことができます。

介護職員

介護記録を見る人のなかで一番身近なのは、介護職員です。

介護職員であれば誰しも、毎回の出勤で介護記録を確認しています。

記録から情報を受け取り、日々サービスに活かしています。

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介護記録で使ってはいけない言葉と正しい言い換え

介護記録では、読み手が不快に感じたり、不信感を覚えたりする表現は避けましょう。

普段の介護記録において、軽い気持ちで不適切な言葉を使っているかもしれません。

しかし、自分の書いた文章には責任が伴います。正しい表現を理解して、使ってはいけない言葉を言い換えられるようにしましょう。

利用者を侮辱・見下すもの

性格を非難したり、人格を否定する言葉は、利用者の尊厳を傷つけるため使ってはいけません。

また、利用者を見下す気持ちがなくても、相手を傷つける言い方になっている場合があります。

以下が使ってはいけない言葉と正しい言い換え表現です。

• 太っている→ふくよか
• 体臭がひどい→汗のにおいがする
• しつこく→具体的な回数や頻度を伝える
• 不潔行為→オムツを外されていた

日頃から意識して使用するようにしましょう。

専門用語

介護記録は、同じ職域の人だけが読む場合とそうでない場合があります。

同じ職域での会議資料であれば、専門用語を使った方が読みやすく、説明が要りません。

しかし利用者や家族がみる介護記録の場合、専門用語があると意味が伝わらないため、言い換えや工夫が必要です。

• フロアを徘徊→フロアを3周される
• 全身清拭→全身を温かいタオルで拭いた
• 介護拒否→「自分でやるのでいいです」と仰る
• ADL低下→歩行が難しかったため車いすを使用した

具体的な発言や行動をありのままに記入することで、専門用語を言い換えることができます。

診断のない医療用語

医師でなければ、診断は行えません。

例えば、症状をみて骨折だと思っても、医師の診断が確定するまでは介護記録に診断名を使用できません。

介護記録には、症状や利用者の様子など客観的な事実のみを記録します。

以下は正しい書き方です。

• 骨折している→関節全体が腫れており、歩行ができない
• 蜂窩織炎がおこっている→痛みの訴えが強く、赤みが下肢全体に広がっている
• 胃腸炎になっている→吐き気があり、1日3～4回下痢している

医療用語を使用していないか注意して記載するようにしましょう。

主観的な表現

介護記録は、客観的な事実をありのまま書くことが基本です。

介護職員の主観で書いた記録は、他意はなくても事実が歪められている可能性があります。

• レクリエーションを楽しんでいた→他の利用者と談笑され、「また参加したい」と仰っていた
• 吐き捨てるように仰った→強い口調で仰った

職員が受けた印象だけで「そうに違いない」と言い切ってしまうと、誤解を招く恐れがあります。

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よい介護記録が作るメリット

よい介護記録はよい介護につながります。

介護職が専門性を最大限発揮するために、正しく介護記録を書く必要があります。

職員間の情報共有ができる

介護現場では、一人の利用者に複数の利用者が関わっている場合がほとんどです。

そのため、利用者に関する情報を介護記録から得る必要があります。

カンファレンスや引継ぎなどの口頭の情報共有では一度に伝えられる情報が少なく、時間もかかります。

介護記録であれば効率的に情報共有でき、課題なども整理しやすいです。

状態の変化や薬剤の変更など、利用者に被害が出る場合もある情報は、介護記録に加えて口頭でも共有し、よりしっかりと対応します。

ケアプランなどのサービスの指標を示せる

利用者の発言や行動を日々の記録でありのままに残しておくことで、利用者にとって本当に必要な介護を考える指標になります。

ケアプランなどの計画をたてる際の短時間の面談だけでは、利用者の思いをすべて聞き取ることは困難です。

例えば、いつも穏やかな利用者が不穏になった場合、介護記録の蓄積から隣の席に利用者がいない日だけ落ち着かないことが発覚するかもしれません。

介護記録を実直に残すことで、利用者が言葉にできない思いも汲み取ることが可能になります。

利用者や家族とのコミュニケーションを深められる

利用者の家族に対し、介護記録を通して普段の様子や発言をお伝えすることでコミュニケーションを深めることができます。

利用者の家族は、施設で利用者が楽しく過ごしているか心配している場合が少なくありません。

例えばレクリエーションへ参加したときの様子を写真とともにお伝えできれば、家族は安心し施設への信頼感も高まります。

介護記録で職員間の情報共有がされていることで、利用者とのコミュニケーションも取りやすいです。

介護の質を向上させられる

客観的な事実がわかりやすく書かれた介護記録があれば、支援の振りかえりによってサービスの質を向上させることができます。

ありのままの記録から日頃の介護を振り返り、自立支援になっているか、目指すべき目標や方向性は利用者にとって最善か、定期的に点検します。

振り返りはエンパワメントの視点からも重要です。

エンパワメントとは、利用者の力が最大限発揮されるよう援助することです。

例えば「歩けるようになりたい」という目標があった場合、介護記録から「普段は車いすだが、歩行器を使用すれば数メートル歩くことができる」という潜在能力を発見できるかもしれません。

歩けない阻害要因や歩けるようになるための方法が、介護記録によって明確になります。

「お変わりなし」「特変なし」という記録がよくありますが、たとえいつもと変わりない様子に思えても、ありのままを記録しておくことで後々役立つ場合があります。

トラブルの際に証拠として記録を扱える

介護職がしている仕事は形に残らないため、記録に残しておくことが法令を遵守し適切にサービス提供していた証明になります。

例えば転倒事故が起こった場合、どんな対応をしたのか、事故以前はどんな様子だったか客観的な事実が簡潔に記載されていれば、介護職員の対応に問題がなかったことを証明できます。

きちんと記録されず、あとから情報を集めようとすると、情報の漏れや誤りが起こることが少なくありません。

迅速かつ的確に情報開示することで、利用者やその家族へ不信感を与えずに対応することができます。

また、トラブルではありませんが、受診や介護認定の際も正しい情報を記録からまとめておくことで役立ちます。

向上心のあるあなたに適切なのは、教育や研修の制度が整った職場で働くことです。

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よい記録が作れる人の特徴

よい記録とは、読み手を第一に考えられ、必要な情報がわかりやすく書かれている記録です。

よい記録を作れる人には、共通した特徴があります。

情報を整理できる

よい記録では読み手が必要な情報を取捨選択し、わかりやすく順序だてて説明されています。

そのような記録を書くためには、誰が見ても同じ状況をイメージできるよう情報を整理する能力が必要です。

5W1Hの要素を記録にいれることで、読み手が状況をイメージしやすくなります。

5Ｗ1Hとは、 いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのようにという6つの要素のことです。

5W1Hの説明が抜けてしまうと、必要な情報が不足し記録が分かりにくくなります。

メモを取っている

業務の終わりにまとめて記録しようとしても、記憶が頼りでは正確な記録ができません。

必要な情報をメモしているかどうかで、情報共有の精度が大きく変わります。

記号や略語を使えば、早く書けて読み返しやすいメモをとることができます。

メモをとる習慣をつけて、記録のし忘れや間違った情報の記録を避けましょう。

コミュニケーション力が高い

読み手に合わせた介護記録を作るには、コミュニケーション能力も必要です。

読み手を第一に考えて、介護職員はもちろん利用者やその家族にも理解しやすい伝え方を考えたり、読み手が傷つかない言葉を選んだりします。

読み手のことを想像する能力がなければ、よい介護記録を書くことができません。

例えば入浴介助を拒む利用者の場合、記録に介護拒否と書かれているとご家族がショックを受ける可能性があります。

介護記録を書くときは、読んだ人がどう感じるかを常に考えることが大切です。

介護拒否であれば、「お風呂は自宅で入るからいい、と仰った」などのやわらかい表現に変えることが望ましいです。

利用者に寄り添ったコミュニケーションを取ろう

介護記録ではありのままの事実を書くため、よい記録を書く技術があっても利用者へ不適切な発言をしていては、元も子もありません。

利用者は、環境の変化による不安、入浴や排泄といった介助への羞恥心など、精神的な負担を抱えています。

こうした不安を和らげるためには、相手の気持ちに寄り添ったコミュニケーションが必要です。

介護記録を書くときと同じように、利用者にとって分かりやすい伝え方を考え、言葉を選ぶ工夫をします。

安易な発言が相手を傷つけることを念頭に置き、使ってはいけない言葉かどうか不安なときはやわらかい言い方を選びましょう。

介護業界での働き方を相談しよう

介護記録は利用者やその家族、介護職員が閲覧する可能性があるので、読み手を第一に考えた工夫が必要です。

よい介護記録は正確な情報共有が可能になり、さらに振り返りの指針となるなど、よいサービスにつながります。

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