ケアプランとは

ケアプランは介護を必要とする方の生活状況や家族関係を考慮して、支援の内容および目標を記載した計画書です。利用者が介護保険制度に基づく給付を受けるためには、主にケアマネージャーが計画を策定して文書に残す必要があります。

要介護者の場合はケアプラン、要支援者の場合は介護予防ケアプランを作成します。主な記載内容は基本的な援助の方針や利用者と家族の意向、困難を抱える課題です。

さらに提供する介護サービスの計画や内容、費用や会議の記録なども記述しなくてはいけません。ケアプランは利用者が受ける支援の種類に応じて、居宅サービス計画書・施設サービス計画書・介護予防サービス計画書の種類があります。

居宅サービス計画書は訪問サービスや通所サービスなど自宅で過ごす方を対象にしたプランです。訪問介護や居宅療養管理指導、通所型デイサービスのほか、ショートステイ（短期入所型介護）を受ける場合の支援計画を立案します。

施設サービス計画書は、要介護認定を受けた方が施設に入所して介護サービスを受ける際のプランです。介護老人保健施設や介護療養型医療施設、介護医療院に入居している場合、要介護認定3以上の重篤な方が特別養護老人ホームを利用する場合が対象です。

介護予防サービス計画書は要支援認定を受けた利用者が介護予防サービスや生活支援サービスを受ける際に作成するプランです。

主に症状が悪化して要介護状態に移行する事態を防ぐ目的で作られ、記載内容は生活状態や身体機能の維持に重点が置かれます。

ケアプランを作成する理由

ケアプランは利用者ごとにきめ細やかなサービスを提供し、施設全体で相違ない水準のサポートを行うために重要な書類です。策定する意義やメリットを詳しく解説します。

一人ひとりに適切な介護サービスを提供するため

ケアプランは利用者が自分に合ったサポートを受け、障害や病気の影響を受ける心身の虚弱した状態でも、充実した老後を歩むために必要な書類です。だからこそ作成時は本人や家族にヒアリングしたうえで意向に沿う内容を記載します。

「施設に入居しないで自宅で自立して過ごしたい」「同年代の利用者とともに賑やかな生活を望んでいる」など求めるケアの内容や水準は一人ひとり異なります。

ケアプランは元来介護を必要とする方の意見を実現させるために作られる書類です。利用者や家族の意向を記録し、文書として明確に残すことで、希望を叶えるサービスの提供につながります。

複数のスタッフが一貫したケアを行えるため

ケアプランは利用者の介護に携わる介護職員が統一した目標や方針のもと、協力して業務に取り組む際にも重要です。

一人の高齢者や障害者に対して担当者や運転手、ケアマネージャーをはじめさまざまな役割をもつ人間がサポートに携わります。その際に各々自らの進め方で業務を進めては、質の高い介護サービスの提供にはつながりません。

ケアプランをスタッフ全員に共有し、共通の基準として各自の頭に入れることで、利用者目線のサポートを効率よく進められます。建物の建設プロジェクトにおける仕様書に近い役割があります。

ケアプランの作成目的や意義は理解できたでしょうか？「自分も計画を練って一人で書類を作れるようになりたい」と感じた方は、ケアマネージャーにステップアップできる職場への転職が一つの方法です。

ハッシュタグ転職介護は、看護や介護職に特化した人材紹介会社として、独自のネットワークを活かし多彩な求人をご用意しています。

上位職へのチャレンジを目指す方のキャリアアップ支援も充実しています。
少しでも興味のある方は、ぜひ下記のリンクから無料相談にお申し込みください。

ケアプランを作るまでの流れ

ケアプランの策定は適切な順序を把握して、順番に進める必要があります。途中の手順に一つでも漏れがないよう注意しましょう。ケアプランを作る際の流れと各ステップの具体的な作業を把握しましょう。

利用者との面談

はじめにインテークと呼ばれる面談を実施して、利用者の意向を聴取します。現在の身体の状態や介護サービスに求める事柄、悩み・課題、家庭環境など複数の事柄をヒアリングします。

面談は電話でも対面でも形式は問いません。ただし本人だけでなく家族に対しても実施しましょう。

利用者とは今後長期的に関わる必要があるため、信頼関係の構築を意識したコミュニケーションが求められます。

アセスメント

アセスメントは利用者の自宅を訪問して、身体状態や住居の状況、課題などをケアマネージャーが自ら確認する工程です。

前段の面談で得た情報の精査や新たな事実の発見を目的に行われます。評価の際はケアマネージャーの主観に陥る事態を防ぐため、厚生労働省が作成した課題分析標準項目に準拠して実施します。

ケアプランの原案作成

面談やアセスメントで入手した情報をもとに支援の目標や内容、達成時期などを定めたケアプランの原案を作る工程です。

記載内容を決める際は利用者や家族の意向に沿うことを第一に考え、必要なケアを漏れなく組み込んで設計します。専門用語や難解な言葉は多用せず、平易でわかりやすい説明にする意識をもちましょう。

なぜなら契約の際に利用者や家族にケアプランの内容を伝え、納得を得る工程があるためです。

サービス担当者会議

サービス担当者会議は利用者のケアに携わる人間が一堂に集い、ケアプランの原案の確認や調整を行う場です。参加者はサービスを受ける本人や家族、介護サービスを提供する施設のケアマネージャー、かかりつけ医などです。

会議ではケアプランに記載した介護の目標や基本方針、計画を伝え、内容に問題ないかさまざまな視点からチェックします。さらに直近の状況を伺い、策定時と現状に変化があったときは、新たに計画に組み入れる柔軟な対応が求められます。

原案を修正してケアプランの内容が確定するまで繰り返し会議の場を設けるケースも珍しくありません。

ケアプラン完成後本人と家族に確認

完成したケアプランを利用者と家族に見せ、問題がないか確認を得る必要があります。最終チェックの許可が下りたら計画書の書面を交付し、同意書に記名・押印を受けなくてはいけません。

介護保険法施行規則ならびに運営基準には、介護サービス事業者はケアプランの内容を利用者と家族に提示したうえでその書面を利用者に交付しなくてはいけないと記載があります。

2021年の介護報酬改定を受け、従来の文書による交付のほか、電磁的記録法に基づく電子署名の利用が認められるに至りました。

介護サービス事業者との契約

確定したケアプランを基礎として、利用者が介護サービス事業者と契約を交わします。介護保険法による給付を受けるためには市町村に要介護・要支援認定を申請し、許可を受けなくてはいけません。

次に、契約を交わした介護サービス事業者が、ケアプランの内容を具体化・詳細化した個別援助計画を作ります。利用者に提示して内容に同意を得られれば、介護サービスの提供が開始されます。

モニタリングやチェック

介護サービスの開始後はケアプランに沿ったケアが実施されているか、ケアマネージャーが定期的にモニタリングします。要介護の場合は月一回以上、要支援では三ヶ月に一回以上の頻度の自宅訪問が欠かせません。

チェックした結果、プランの見直しが必要と判断した場合は再度アセスメントを実施して修正版の作成・交付が必要になるでしょう。提供する介護サービスが常に適切な支援内容となるよう、定期的なモニタリングや継続的な改善が求められます。

ケアプランの作成に携わりたい方は、医療・福祉業界に特化した人材紹介サービス、ハッシュタグ転職介護のご利用をぜひご検討ください。

ハッシュタグ転職介護は、求職者を人生のパートナーと捉え、単なる職業紹介にとどまらない、寄り添ったサポートを信条としています。

興味をお持ちの方は、下記のリンクから無料相談にお申し込みください。
あなたの理想のキャリアを一緒に考えましょう。

ケアプランの文例

ここでは、初めてケアプランを作成する方に向けて文例を紹介します。対象は自宅にて介護サービスを受ける方の目標や方針を記載する居宅サービス計画書です。その他の施設サービス計画書や介護予防サービス計画書は本記事では触れません。

居宅サービス計画書は以下の全七表から構成された書類です。

• 居宅サービス計画書（1）
• 居宅サービス計画書（2）
• 週間サービス計画表
• サービス担当者会議の要点
• 居宅介護支援経過
• サービス利用表
• サービス利用表別表

第一表の居宅サービス計画書（1）は支援の基本方針や利用者側の意向を記載する不可欠な書類です。

生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果という項目では、文脈やニュアンスの齟齬を防ぐために会話の内容を正確かつ具体的に記述します。

例えば、利用者「身体機能に衰えを感じている自覚があるが、支援のために家族に迷惑はかけたくない、家族「コストがかかる施設の利用は極力避けたい。しかし仕事の関係で常に世話をする訳にはいかない」という具合です。

総合的な援助の方針の項目にはヒアリングを踏まえて、介護サービスの提供側の意見を記載します。例えば「通所型のリハビリテーションを活用して、今の生活を維持しながら身体機能の回復や改善を図りましょう」とします。

第二表の居宅サービス計画書（2）は利用者や家族のニーズや課題感を記載する書面です。アセスメントで聞き取った内容の要点をまとめる以外にも、目標やサービス内容、達成期間などを記述します。

例えば生活全般の解決すべき課題（ニーズ）という項目に「転倒によるリウマチの発症によって一人の入浴が難しい」と書いたとします。

この場合、短期目標の欄には「介助を受けて入浴ができる状態になる」、長期目標の欄には「一人で自立した生活を送れるようになる」と記述すれば問題はないでしょう。さらにサービス内容として「立ち上がりや浴室への移動、脱衣に伴う介助」と記載します。

ケアプランを主体的に策定したい方は転職してキャリアアップを目指してはいかがでしょうか。

ハッシュタグ転職介護では、一人の担当者がヒアリングから求人紹介まで一貫して対応しています。

スピーディーなサポートをご希望の方は、ぜひ下記のリンクから無料相談にお申し込みください。

あなたの理想の職場探しを全力でお手伝いします。

ケアプランを作成する際に注意すること

ケアプランは手順に沿って、記載項目を漏れなく記載すればよい書類ではありません。質の高い介護サービスの提供の基礎として機能させるには、次のポイントを意識する必要があります。

利用者や家族の意向を反映できるようにする

ケアプランの記載内容には利用者や家族の希望するサポートや不安、悩みを反映させる必要があります。契約後に満足いく水準の介護サービスを提供するには不可欠なことです。

プランの策定を主体的に担うケアマネージャーは介護の専門家ですが、利用者や家族の生活状況に詳しいとはいえません。自らの専門知識や長年の経験をベースに記載内容を決めるのは禁物です。

利用者の意見を適切に反映させるには丁寧なヒアリングが欠かせません。話しやすい温和な雰囲気を作る意識をもち、やわらかいコミュニケーションを通じて本心を把握しましょう。

希望には優先順位をつける

ヒアリングがうまくいっても、すべての要望を叶えるのは難しいといわざるを得ません。利用者側の意見を取り入れながら優先順位を付けて、今すぐ対応した方がよい課題を抽出しましょう。

利用者や家族の意見が合致しないことや、日常生活に支障を来たす可能性が低いことは後回しにしても仕方ありません。

緊急度が高い課題を迅速に解決に導けば、たとえすべての希望をかなえられなくても、質の高い介護サービスの提供につながります。

自立支援を念頭に置く

サポートの内容を決める際には自立支援を基本方針に据えた方がよいでしょう。手厚い介護サービスを提供した結果、寝たきりの動けない状態を助長する可能性があります。

ケアプランを作る目的は一人ひとりに合ったサポートを実施して、現在の課題を解決に導き、元の元気な状態に回復させることです。

利用者や家族の方も日常生活の困りごとを解消して、自立して暮らしたいと願っているケースが少なくありません。現状のできないことばかりに目を向けず、前向きな言葉を使い、改善や回復につながるケアプランを作成しましょう。

アセスメントは丁寧に実施する

現在の生活状況を確認して、事実や本人の意向を精査するアセスメントは重要です。一連の工程のなかでも特に丁寧に時間をかけて実施するとよいでしょう。

本人や家族の意見をプランに反映させるのはとても大切なことですが、聞きとった言葉をそのまま記載しては質の高い介護サービスにつながりません。

利用者側は何を望んでいるか、課題の根源となる要因は何か、解決には何をすればよいかなど深い問題意識をベースとしたヒアリングが求められます。またニーズの優先順位を決めるうえでも丁寧なアセスメントの実施が前提になります。

定期的に見直しをする

ケアプランは一度作ったら終わりではなく、定期的に見直しをかける必要がある書類です。

利用者のニーズや生活環境は都度変わる場合があり、時間が経過して現状の介護サービスがマッチしなくなる可能性があるためです。少なくとも六ヶ月に一度を目途に、修正事項はないか確認しましょう。

当初の課題の解決や目標が達成できたときも見直しを求めるシチュエーションです。サポートが効果を発揮して、計画に定めた目安の時期より早く回復するパターンがあります。

ケアのタイミングや頻度はよく考えて設定する

ケアプランに記載のサービス内容が適切ではないと状態の悪化を招く場合があります。ケアのタイミングや頻度は利用者の状況を反映したパーソナライズした内容にしなくてはいけません。

持病をもつ方に対する場合、サポートの回数が少ないと、ケアプランに定めた目標を実現できない可能性があります。

ケアのタイミングや頻度は、例文のテンプレートにあてはめて機械的に考えるのではなく、アセスメントの結果を重視して慎重に決めましょう。

ケアプランを作るのに要する時間

ケアプランの作成に要する期間はおおむね一週間程度です。利用者に対するヒアリングから原案の用意、サービス担当者会議、書面の交付まで含めた期間です。

なお介護サービスを受ける際に前段となる要介護・要支援状態の認定には申請から二週間〜一ヶ月かかります。

ケアプランの作成は基本的にケアマネージャーが主導し、公的機関との調整が介在しないため、短い期間で完了します。

とはいえ介護サービスの事業者にとって重要な業務の一種です。若手の方や経験が浅い方がいきなり任される可能性は低いでしょう。

ケアマネージャーへの昇格を目指している方は、この機会に転職を検討してみませんか？
介護業界に特化したハッシュタグ転職介護では、豊富な施設ネットワークを活かし、質の高い求人情報を多数取り揃えています。

専門のキャリアアドバイザーによるサポートを受けながら、あなたのキャリアアップを実現しましょう。
まずはお気軽にお問い合わせください。

要介護者の自立を促すケアプランを作成するために

よいケアプラン作りには利用者の意見を反映して、自立支援を基本に据えた計画を練る必要があります。基本的な手順や例文のフォーマットがあるとはいえ、質の高い介護サービスの礎となるプランの策定は簡単ではありません。

アセスメントや原案の作成、サービス担当者会議といった業務を経験し、少しずつ慣れる必要があります。現在の職場ではケアマネージャーになれなくても、勤務先を変えればキャリアアップを実現できるケースは少なくありません。

ハッシュタグ転職介護は、病院や介護施設との強いネットワークを活かし、スピーディーな転職支援を実現しています。
あなたの希望を叶える環境がきっと見つかります。

まずは下記のリンクから、無料相談にお申し込みください。
専門のアドバイザーが、あなたに合った職場探しをしっかりサポートします。