介護計画書とは

介護計画書は、介護保険制度の利用者が受ける各種サービスの内容を記載した文書です。ケアを受ける目的と、それに対して受けるケアの内容を具体的に記載します。

介護計画書はケアマネジャーが作成するケアプランをもとに、実際にサービスを提供する事業所が作成します。

利用者と家族の希望や悩みに応えるための方針が記載されたケアプランに基づき、サービス提供事業者が適切なケアを選択し策定した実施計画が介護計画書です。

介護計画書の作成目的

介護計画書の内容は利用者の身体状況や問題点・到達目標のほか、家族や住居の状況や希望する介護形態などが詳細に記載されています。

介護計画書を見れば、利用者の状態や受けている介護サービスの内容などが即座に理解できる内容の文書です。こうした内容の文書が作成される目的を、以下で解説します。

職員間で介護計画を共有するため

介護サービスには医師や看護師などの医療関係者・ケアマネジャー・介護職員・事業所スタッフなど、さまざまな職種が関わります。

こうした職員が介護計画書を見ることで情報を共有でき、共通する目標に向かって連携して一貫性がある介護を進められるようになります。

介護計画書がなければ、介護計画が各職員に伝わりません。目標が一致せず、職員により提供するサービスが変わる可能性があります。そのような事態にならないためにも、介護計画書が作られます。

利用者やご家族に安心感を与えるため

介護計画書の内容は利用者とそのご家族も共有します。介護計画を共有すれば、自分自身がどのようなサービスを受けられるのか、そしてその目標が何なのかは明確です。

その結果、自分がこの先どうなるのか漠然と感じられる不安感がなくなり、前向きな気持ちで介護を受けられるようになります。

介護報酬を算定するため

介護計画書は介護サービスを提供する事業者にも、介護報酬を算定するために作る明確な目的があります。

介護サービスの提供を事業として行うには、報酬を受けるために介護計画書の作成が運営基準に定められ、義務づけられています。

介護サービスを適切に提供していることを示す公的な書類とされ、介護報酬を算定する根拠として介護計画書の作成が事業者として必須の要件です。

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介護計画書の作成手順

介護計画書には厚生労働省が示した標準様式があります。その様式に、基礎になるケアプランの内容を把握して詳細な手順を補完するのが基本です。

また、利用者の状況や希望に関してはヒアリングが行われ、別途開催された担当者会議の記録とその内容を尊重しながら実際の介護サービスを計画して行きます。

まったくのゼロから始めるのではなく、すでにあるさまざまな情報をまとめて介護の流れを作るイメージです。具体的な流れを以下で解説します。

フェイスシートやケアプランの内容を把握する

まずは介護を受け持つ利用者の情報収集から始まります。情報はフェイスシート（医療機関でいうカルテのような書類）から、氏名や家族構成、住居の状態が入手可能です。

そして、ケアマネジャーが作ったケアプランからは介護の度合いや利用者の目標、希望する介護サービスの種類がわかります。

こうした情報は、利用者が生活する環境を理解し、快適に暮らすためにはどういう介護方法でサポートをすべきかを考える基礎的なデータです。

利用者やご家族からヒアリングを行う

データ収集では、利用者や家族からのヒアリングも重要です。ケアプランの情報に加え、より詳細な情報を集める作業です。

利用者の現在の身体機能や日常的な生活環境、精神状態などを詳しく聞き取ります。場合によっては自宅を訪問して、床の状態や段差の有無など生活環境も把握します。

このヒアリングは、現状に合ったケアと将来の目標を決めるための重要な作業です。

援助目標を設定する

ケアプランの情報やヒアリングの結果をもとに、利用者が将来はどのような状態に回復を望んでいるかを洗い出して把握します。

本人の希望を優先して援助目標とし、そこに至る行程を設定します。援助目標には短期的なものと長期的なものがあり、順序としてまずは長期目標の設定です。

続いて早い段階で実現が可能な短期目標を設定します。目標にするのは、具体的な身体機能の回復や生活環境の改善がよいでしょう。

介護計画書を作成する

援助目標が設定されたら、それに基づいて介護計画書を作成します。計画書には標準的な様式があり、指定された枠内に必要事項を記入する形式です。

記入するのはサービスの具体的な内容と、実施する頻度、具体的な支援方法などがあります。ケアプランが基礎になるため、その内容との整合性が取れているかが重要です。

介護計画書はそれを見て関係職員が一貫性のあるサービスを提供するため、具体的でわかりやすい表現であることが大切な要件です。

利用者・ご家族に説明し同意をもらう

作成された介護計画書は、内容をサービスを受ける当事者である利用者とご家族に説明して同意をもらう必要があります。

落ち着いた静かな場所でゆっくりと説明し、納得してもらったうえで同意の署名をもらいます。質問があれば丁寧に答え、認識の相違や疑問点を残さないことが大切です。

利用者が同意した計画書は、原本を介護事業所に置き、コピーを利用者とケアマネジャーに渡して情報を共有します。

必要に応じて計画書を更新する

介護計画書は、常に直近の情報が見られる状態での維持が大切です。利用者の体調変化やサービス実施の内容に変化があった場合、速やかに計画書を更新する必要があります。

ただ、状況に変化があっても、利用者から通知があるとは限りません。そのためサービス開始から一定時間の経過に伴い、再度のヒアリングを実施して状況を確認するのが望ましい運用です。

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介護計画書の記入例

では実際に介護計画書を書いてみましょう。特定の定まった様式はなく各事業所独自の自作でも構いませんが、標準的な様式が厚生労働省のホームページからダウンロードできます。

計画書は通所サービス計画書や居宅サービス計画書などがあり、ここでは厚生労働省の通所サービス計画書の様式を一例として使用します。各地で広く使われている一般的な様式です。

基本情報

まず利用者の個人情報である基本情報の記入です。ケアプランや聞き取りで得られた情報を所定欄に記入します。

作成者名は基準では事業所の責任者ですが、計画書作成経験者やサービス提供の知識がある生活相談員や、実務を受け持つ理学療法士などでも構いません。

生活自立度やサービス利用までの経緯はケアプランの情報が利用できます。本人や家族の希望や要望、本人の社会参加の状況や健康状態などは聞き取りでの情報です。

サービス計画

この部分は援助目標の計画で設定した長期目標と短期目標に関する事項の記入です。また、ケアプランにある、介護を利用する目的や目標の部分を参照して設定します。

設定日は長期短期の目標を立てた日で、達成予定日はケアプランを参照しながら利用者と相談して決めます。記入時にはケアプランの目標とずれないようにする意識が必要です。

また、短期目標には長期目標を達成するための具体的な方策を記入します。

サービス提供内容

サービス提供内容に関しては、実際に提供する事業所側の判断で入力が可能です。記入事項では、サービスを利用する目的とケアの提供内容と方針があります。

そして具体的なサービスの内容すべてと、そのサービスをいつから、何分かかって提供するかのタイムスケジュールも記載します。そうしておけば、計画書を見れば誰が担当しても同じ内容のサービス提供が可能です。

特記事項・実施後の変化

特記事項欄は、文字どおり利用者に特有の特徴を記入します。サービス提供時に特に注意すべきことを、関係するスタッフ全員で共有する目的です。

服薬状態や可動域制限などの主治医からの指示は必須です。趣味・嗜好や生活上の癖、体質など特徴的なことを記入して、スタッフに注意喚起します。

また、サービス実施後の変化も記載が必要です。利用者や家族も見るため専門用語は控え、わかりやすい言葉で記述します。記載によって、次段階の計画立案に役立つはずです。

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介護計画書作成時のポイントと注意点

介護計画書はその内容次第で利用者の日常生活に大きな影響を与えます。利用者の生活をしっかりとサポートする介護計画書を作成するには、いくつかのポイントに注意が必要です。

どこに注意を払って作成すればよいのか、考えられるポイントをいくつか解説していきます。

一人ひとりに合わせた計画を立てる

利用者の状態は一人ひとりみんな違います。そのため、介護も個性に合わせて計画するのが基本です。手間を惜しんでテンプレート的に対応しては効果も望めません。

個性を介護に反映させるためには、利用者ができることを活かし、生活歴を尊重する姿勢が大切です。

そして、利用者の変化も素早く計画に反映させます。利用者の個性を尊重し、柔軟に対応できる計画書になれば、すべてのスタッフが一貫性のあるサービスを提供できます。

誰が見ても理解できるようにする

スタッフ全員が共有する介護計画書は、誰もが同じように理解できる必要があります。書かれた介護内容は、具体的かつ明確な表現であることが基本です。

明確な書き方のポイントは以下のとおりです。

• 5W1Hを意識（特にどのようにを明確に）
• 安全性への配慮を明確に記載
• コミュニケーション方法を明確に記載（難聴と認知症対応）
• 利用者の好みや習慣まで反映

新人の介護者でも同じレベルの介護ができる詳細な記述を目指します。

具体的で測定可能な目標設定をする

介護計画書で設定する目標は、介護の方向性に関わる重要な要素です。それが漠然としたものであった場合、達成したかどうか、不達成の場合にはどれほど足りなかったのかが不明瞭です。

「何がどうなれば達成とするのか？」が明確に示せる具体的で評価が可能な計画が求められます。

目標を明確化するポイントは以下のとおりです。

• 具体的
• 測定可能
• 達成可能
• 現実的
• 期限付き

こうした要素を満たす目標なら、達成不達成から不達成の度合いまでが明確に示せるでしょう。

定期的に更新する

介護計画書に掲げる目標は固定化しないような配慮も必要です。長期間達成できないような目標では、利用者のモチベーションが下がって向上意欲が失せてしまいます。

そうならないために、目標は状況に応じて柔軟に変更するのを前提とした設定が効果的です。達成が難しい場合は下方修正し、簡単に達成できそうなら上方修正します。

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介護計画書作成でよく出てくる疑問点

介護計画書を見慣れないうちは難しそうな印象を持ちますが、実際に記入してみればさほど難易度は高くありません。

それでも途中でどうすればよいのか迷うことが出てくるでしょう。そのような場合にどうするか、代表的な疑問点を解説します。

介護計画書はいつ更新すればよいか

介護計画書の更新時期は、特に規定されていません。そのため、記載事項に変化があった場合に応じて、その都度変更するのが基本です。

どの程度の変化で計画書の更新を行うかの判断は、それぞれの事業所により違いがあります。また、変化に関わらず3ヶ月程度で定期更新する例もよくあるようです。

利用者側の変化では基礎疾患など体調の変化がよく見られます。そうした微細な変化への対応は担当者間で共通する連絡ノートなどで行い、計画の変更には至らない例が少なくないようです。

ケアマネが変更した場合は再作成するのか

ケアマネジャーがケアプランを変更した場合は、介護計画書も変更する必要があります。計画書の再作成と再署名に加え、評価も実施します。

ただ、要介護や要支援の区分内で度数変更程度の軽いものであれば事業所が判断して再作成は行わず、介護計画書の備考欄に書き込む対応も可能です。

変更の内容が要支援から要介護への変更などになると、ケアプランや介護計画書は再作成になります。

自費利用の方の計画書も作成するのか

介護保険を使わず費用は全額自費負担の利用者の場合は、法令上介護計画書を作成する義務はありません。

ただし、万が一何らかのトラブルが発生した場合に備え、事業所の判断で介護計画書の作成が推奨されています。

作成すべき理由として、何らかの事情で説明責任が生じた場合や将来起こるかもしれないトラブル対応、介護サービスを提供した根拠を要求された場合などが想定されます。

なお、自費負担と介護保険を併用する場合は、介護計画書の作成が必要です。

介護の業務に不安がある方は

この記事では介護計画書の概要や目的・作成手順・記入例・注意点などを、通所介護計画書を例に解説しました。

提供する介護サービスの内容を記入する、介護計画書作成作業の内容はおおむね理解できたことでしょう。それでも未経験の職場に対し、自分にできるのか、どのような職場なのか不安が残るかもしれません。

介護業界は、未経験の方でも働きながら各種の研修やサポートが受けられます。

介護の職場で研修やサポートを受けながらキャリアを積んでいく仕事は、やりがいがあって楽しく過ごせるでしょう。

ただ、一人で自分に合う職場を見つけるのは難易度が高すぎます。そのような方は、専門の転職支援サービスを利用するのが効果的で不安もありません。

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